Dunlop

Registratieformulier

Voornaam

Naam

E-mail adres

Bevestig Email adres

Adres

Stad

Postcode

Telefoonnummer

Factuur datum

Factuurnummer

Banden service leverancier

Motor merk:

Motor model :

Bouwjaar :

Banden type

Kies type

Naam begunstigde

Rekeningnummer (IBAN) begunstigde

BIC (SWIFT CODE)

Het bedrag wordt rechtstreeks op uw bankrekeningnummer gestort. De rekeninghouder dient dezelfde persoon te zijn als de deelnemer aan deze actie.

Kopie van de factuur

Toegestane bestanden extensies bevatten: PDF, PNG, JPG, JPEG, DOC, DOCX

Ik valideer de Voorwaarden van het Dunlop platform*

Ik ga akkoord met de Termijn & voorwaarden van de MEER GRIP VOOR MINDER.

* verplicht veld